2025 BSG指南：自身免疫性肝炎的诊断和管理

发布日期：

2025-04-01

英文标题：

British Society of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management of autoimmune hepatitis

制定者：

英国胃肠病学会

出处：

Gut.2025 Apr 1:gutjnl-2024-333171.

AI大纲：

概述

定义：免疫系统攻击肝脏导致的自身免疫疾病
流行病学：英国15000 - 20000人患病，3/4为女性且渐趋常见；英国年发病率和患病率分别为2和19 - 34/10万，儿童分别为0.5和1.75/10万，高纬度地区发病率高，1997 - 2015年约翻倍，女性多见
病因：部分与遗传有关，偶由特定药物引发，与生活方式无特定关联；可能免疫起源，与自身免疫病、特定HLA等位基因、非器官特异性血清自身抗体和高球蛋白血症有关，还与个人或家族自身免疫病史、环境因素（如尿路感染、口服避孕药等）有关，偶与病毒感染、药物有关

免疫发病机制

环境危险因素与遗传因素
- 环境因素产生自身抗原的方式
- 相关遗传危险因素
自身抗原
- 1型AIH自身抗原未知
- 2型AIH与细胞色素P450 - 2D6线粒体抗原相关
免疫耐受丧失
- 肝细胞抗原表位转移的影响
免疫细胞浸润
- 浸润细胞类型及分布
- T辅助细胞的作用
免疫反应类型
- 适应性效应CD4 T细胞免疫反应
- 自然杀伤细胞介导的先天性免疫反应
调节性T细胞（Tregs）
- Tregs对AIH的预防作用
- Tregs作为潜在治疗手段

临床和生化表现

症状表现

无症状患者比例及诊断情况
非特异性症状
急性肝炎表现
急性肝衰竭表现
肝外自身免疫性疾病共存情况

生化指标

血清转氨酶水平
血清碱性磷酸酶水平
不同种族患者表现差异

严重程度评估

七种不同模式及分类依据
- 无症状疾病情况
- 慢性肝炎
- 肝硬化
- 急性肝炎（有无黄疸）
- 慢性肝衰竭急性发作（ACLF）
- 急性重症自身免疫性肝炎（AS - AIH）
- AIH相关急性肝衰竭（AIH - ALF）
急性严重AIH伴肝性脑病应诊断为AIH相关急性肝衰竭，考虑紧急肝移植
区分急性 - 慢性肝衰竭和失代偿性肝硬化，前者可能需加速肝移植

诊断检查

药物史评估

全面药物史收集
药物调整建议
药物撤停后处理

免疫学检查

多克隆高丙种球蛋白血症
血清自身抗体
- 不同类型AIH相关抗体
- 抗体检测方法及流程

组织学检查

肝活检的作用
- 支持诊断
- 排除其他疾病
- 评估疾病严重程度
活检质量要求
- 患者准备
- 活检质量控制
- 特殊染色及专家审查
组织病理学特征
- 典型特征及诊断标准
- 与其他疾病的鉴别
- 组织学对管理和预后的影响

鉴别诊断

与其他肝脏和胆道疾病的鉴别
- 病毒性肝炎
- 药物性肝损伤
- 缺血性肝损伤
- 原发性胆汁性胆管炎
- 原发性硬化性胆管炎
- 代谢功能障碍相关脂肪性肝病
- 肝淤血
- 威尔逊病
排除病毒性肝炎和胆道梗阻后需考虑的情况
- 急性表现：药物性肝损伤、威尔逊病、充血、缺血性肝损伤、胆管结石±急性胆管炎
- 隐匿表现：代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、充血
AIH诊断评分
- 国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）标准
- 简化诊断标准（2008年简化评分标准特异性高，但敏感性低于1999年标准）
- 评分系统的局限性及处理
组织学与IAIHG诊断评分
- 不同评分系统中组织学的作用
- 儿童患者评分系统的适用性
诊断存疑时的处理
- 使用诊断评分（简化标准不满足时可用1999年标准）
- 考虑寻求专家建议
结合临床、生化、免疫、病毒血清学和成像进行专家组织病理学评估

AIH的治疗决策

是否需要治疗

多数AIH患者进行免疫抑制治疗；多数AIH患者推荐免疫抑制治疗
轻度AIH患者权衡利弊决定是否治疗；轻度AIH患者治疗决策应权衡利弊
特定亚组患者治疗需求存疑
- 无症状且无肝硬化患者
- “轻度”AIH患者：血清转氨酶<50U/L、无或轻度炎症及纤维化
- 此类患者可权衡治疗利弊与单纯监测
儿童患者除AIH合并急性肝衰竭可能需早期肝移植外，均需治疗

病毒检测与监测

排除病毒性肝炎，检测HBV核心抗体（cAb）
HBV sAg和cAb阴性患者应尽早接种HAV和HBV疫苗
HBV感染患者IST期间处理
- HBV sAg阳性患者常规预防性抗病毒治疗
- 既往HBV感染（sAg和DNA阴性，cAb阳性）患者
  - 每日泼尼松>10mg时，1 - 3个月监测一次HBV DNA
  - 必要时抗病毒治疗
  - 高剂量激素、B细胞耗竭疗法或无法定期监测者可能需常规预防性抗病毒治疗
水痘感染预防
- 治疗前未接触过水痘的患者避免接触水痘或带状疱疹患者
- 近期接触者检测水痘抗体，必要时口服抗病毒预防
疫苗接种
- 开始治疗的患者应确保免疫接种、预防HBV再激活等
- 开始类固醇治疗患者未免疫时接种COVID - 19、流感、肺炎球菌疫苗
- 特定人群接种人乳头瘤病毒、带状疱疹重组疫苗
- 儿童排除病毒病因后正常接种疫苗，IST期间避免活疫苗

初始治疗

皮质类固醇治疗

一线治疗药物
潜在替代药物
- 熊去氧胆酸（UDCA）单药治疗轻度AIH有一定疗效，但对肝组织学无改善，长期疗效不明
- 环孢素生化缓解率与泼尼松龙相似，但诱导治疗仍应以类固醇为主
最佳初始类固醇药物
- 泼尼松龙为常用一线药物，泼尼松与泼尼松龙相同，用于北美
- 布地奈德首过肝代谢率高，可减少全身副作用，但肝硬化患者禁用
  - 无肝硬化成人可考虑布地奈德，儿童不推荐；无肝硬化成人可考虑布地奈德
  - 无肝硬化患者布地奈德生化缓解率可能较高，不良反应风险较低
  - 儿童患者布地奈德与泼尼松龙缓解率相似，不良反应差异小
类固醇单药治疗适用情况
- 失代偿性肝硬化等患者考虑类固醇单药治疗
- 失代偿期肝硬化
- AIH诊断不确定
- 预期治疗时间短
- TPMT缺乏等位基因纯合子或需同时使用别嘌呤醇
- 不愿使用霉酚酸酯
初始剂量
- 确定泼尼松龙初始剂量；确定泼尼松龙初始剂量
- 成人不超过40mg/天或0.5mg/kg/天，早晨单次给药，逐渐减量
- 儿童2mg/kg/天，最大60mg/天，实际不超过40mg/天

类固醇节省剂（SSA）治疗

药物选择
- 硫唑嘌呤为一线SSA
  - 禁忌证：TPMT酶活性极低
  - 代偿期肝硬化不构成禁忌，但失代偿期肝硬化慎用
- 霉酚酸酯为替代SSA，用于硫唑嘌呤不耐受患者
硫唑嘌呤使用
- 时机与剂量
  - 通常在类固醇治疗后2周或血清胆红素<100μmol/L时引入
  - 推荐起始剂量1mg/kg/天，儿童2.0 - 2.5mg/kg/天；确定硫唑嘌呤初始剂量
- TPMT活性测量
  - 开始硫唑嘌呤前测TPMT酶活性；检测TPMT活性
  - 治疗前检测TPMT基因型和/或酶活性，主要检测纯合子缺乏患者
  - 杂合子患者剂量调整获益未明确
硫唑嘌呤不良反应
- 严重不良反应发生率16%，主要有骨髓抑制、胃肠道症状、肝毒性、胰腺炎、过敏反应
- 肝毒性与6 - 甲基巯基嘌呤核苷酸水平高有关
- 不耐受患者可选用霉酚酸酯或类固醇单药治疗
硫唑嘌呤与EBV状态
- 炎症性肠病中硫唑嘌呤与淋巴增殖性疾病（LPD）风险增加有关
- AIH中相关数据少
- 建议考虑检测EBV状态，EBV阴性患者使用硫唑嘌呤需警惕
霉酚酸酯作为一线药物
- 观察性研究和RCT显示疗效和耐受性较好
- 目前未作为儿童一线治疗药物
TPMT缺乏纯合子患者可用霉酚酸酯替代；TPMT纯合缺陷者可用吗替麦考酚酯替代硫唑嘌呤

一线初始治疗方案

一线初始治疗通常为皮质类固醇加硫唑嘌呤；一线初始治疗通常为皮质类固醇加硫唑嘌呤

监测与其他管理

监测患者，根据情况调整药物剂量
测量硫唑嘌呤代谢物，补充维生素D和钙，计算FRAX评分；补充维生素D和优化钙摄入；计算成人患者FRAX评分
不常规测量硫唑嘌呤代谢物，特定情况可考虑
急性严重AIH和AIH伴急性肝衰竭患者处理及肝移植转诊

急性重症自身免疫性肝炎（AS - AIH）、伴急性肝衰竭的自身免疫性肝炎（AIH - ALF）和伴慢性肝衰竭急性发作的自身免疫性肝炎（AIH with ACLF）的初始管理

AS - AIH
- 确保患者病情无改善时有紧急肝移植的选择
- 考虑是否使用皮质类固醇
- 确定对类固醇无反应及需移植的情况
- 不常规推荐对类固醇无反应者使用二线药物
- INR＞2.5时，类固醇治疗可能无法避免移植
AIH - ALF
- 1 - 2级肝性脑病且MELD评分较低者可试用类固醇，均应在移植中心管理
AIH with ACLF
- 部分患者可能从皮质类固醇中获益
- 诊断为ACLF可加快合适候选人的肝移植
- 儿童管理与成人相似

患者治疗期间的监测

若结果可可靠评估和处理，可在二级或一级护理中进行监测
血清转氨酶未下降或出现治疗相关不良事件时，应增加评估频率
监测使用类固醇和/或硫嘌呤的患者

治疗反应评估

治疗目标为血清ALT/AST和IgG正常化；治疗目标为血清ALT/AST和IgG正常化
评估不同时间点治疗反应，反应不足时处理；特定时间点评估治疗反应；反应不足患者的处理建议
生化完全缓解患者通常无需肝活检确认组织学缓解；一般不常规进行肝活检确认组织学缓解
治疗反应的定义
- 生化反应和组织学反应的定义
- 完全生化反应（CBR）相关定义及意义
- 非反应（NR）的定义
- 组织学缓解的定义
- 治疗不耐受的定义

治疗反应不足的管理

诊断审查
药物依从性审查
优化治疗
重新使用或维持低剂量皮质类固醇
更换为二线/三线药物
优化硫嘌呤治疗

二线和三线治疗

概述
- 选择需个体化考虑多种因素
- 确保一线治疗优化
- 与患者讨论风险和获益
非肝硬化成人患者有泼尼松龙相关不良反应时考虑布地奈德；推荐布地奈德用于无肝硬化且有泼尼松相关不良反应的成年患者
不耐受硫唑嘌呤患者考虑霉酚酸酯；推荐MMF用于不耐受硫唑嘌呤且积极避孕者
硫唑嘌呤治疗反应不足患者考虑他克莫司或霉酚酸酯，其他二线/三线治疗需专家指导；硫唑嘌呤治疗效果不佳时，他克莫司或MMF可作为挽救治疗；除MMF和他克莫司外，其他二线/三线治疗需专家指导
环孢素
- 成人使用数据有限
- 生化反应率高，但不良事件率也高
- 肝移植后，新发糖尿病发生率低于他克莫司
6 - 巯基嘌呤和硫鸟嘌呤
- 证据少，在AIH中作用有限
钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）
- 他克莫司和环孢素相关研究情况
- 他克莫司不良反应及疗效
利妥昔单抗
- 抗CD20单克隆抗体，广泛用于自身免疫性疾病
- 可使部分患者血清ALT正常化和组织学改善
- 多中心病例系列显示生化改善和无疾病发作
- 未获AIH治疗许可，疗效证据有限
- 可能导致低丙种球蛋白血症和进行性多灶性白质脑病
英夫利昔单抗
- 小系列显示有救援治疗效果
- 感染率高，无长期疗效数据
- 有孤立病例报告和小病例系列
- 需谨慎使用，可能引发自身免疫性肝炎
抗菌预防
- 肝移植和接受三联免疫抑制治疗患者有感染风险
- 建议接受三联免疫抑制治疗且泼尼松剂量≥10mg/天的患者进行抗菌和抗病毒预防

特殊人群用药安全

妊娠
- AIH孕期通常静止，二线/三线药物很少使用
- 吗替麦考酚酯（MMF）有高度致畸性，备孕者禁用
- 他克莫司孕期似乎安全
- 利妥昔单抗建议受孕前6个月停用
- 英夫利昔单抗孕期似乎安全，但孕晚期需考虑停药

长期管理

目标
- 减少肝损伤进展
- 提高患者生活质量
长期随访，定期评估纤维化；建议长期随访；建议每2 - 3年进行无创纤维化评估
监测
- 至少每6个月咨询一次，有症状或未缓解时增加频率
- 无创纤维化监测是合理策略，如瞬时弹性成像
完全生化缓解（CBR-6）患者管理
- CBR-6不代表组织学缓解
- 若CBR-6持续，无需常规确认后续组织学缓解
停用类固醇
- 生化完全缓解后逐渐停用类固醇，检查内源性肾上腺功能；成人CBR后缓慢停用类固醇，儿童与专科中心讨论后停用；考虑检查内源性肾上腺功能
- 成人确认CBR后可缓慢停用类固醇
- 儿童应继续低剂量类固醇，与专科中心讨论后停用
- 停用类固醇时需考虑肾上腺皮质功能不全（AI）
AIH复发
- 定义和频率
  - 定义多样，复发率不同
  - 多数复发在治疗停药后1年内
  - 复发率与多种因素有关
- 预防
  - 维持治疗可降低复发风险
  - 标准维持治疗为硫唑嘌呤2mg/kg/天
- 表现和管理
  - 通常表现为无症状血清转氨酶升高
  - 无肝硬化患者可重复检测后再决定治疗
  - 复发时再用泼尼松多数患者血清转氨酶可正常化
  - 复发后建议继续维持治疗
停用硫唑嘌呤
- 持续生化完全缓解3 - 4年考虑停用硫唑嘌呤，复发时处理；符合条件的持续CBR患者可考虑停用硫唑嘌呤
- 停药决策应权衡风险和收益，考虑患者意愿
- 肝硬化患者停药需谨慎
- 不建议常规肝活检，但部分患者可能有用
- 停药后需随访监测
长期药物治疗后果
- 癌症风险增加，可能与免疫抑制治疗有关
- 癌症患者是否继续免疫抑制治疗证据不足
鼓励长期免疫抑制治疗女性定期宫颈筛查和HPV疫苗接种，患者健康生活方式；鼓励长期免疫抑制治疗的女性进行宫颈癌筛查；建议患者保持健康生活方式
告知部分患者可能需肝移植，监测肝硬化患者并发症，提供个体化临终关怀；告知部分患者可能需要肝移植；肝硬化患者监测并发症；晚期肝病患者提供个体化临终关怀
成人停药前不建议常规肝活检
复发时排除其他原因，通常无需肝活检
复发通常用泼尼松治疗，再达CBR后缓慢停用

AIH长期结局

纤维化
- 约半数患者纤维化改善，20%进展
- 新发肝硬化发生率14%（6 - 40%），是不良预后指标
肝细胞癌（HCC）
- AIH总体年发病率0.3%，肝硬化患者1%
- AIH合并肝硬化患者每6个月超声监测肝细胞癌；建议肝硬化患者每6个月进行超声HCC监测
死亡率
- AIH死亡率高于普通人群
- 多种因素影响预后

肝移植

肝硬化且合成功能受损患者早期转诊肝移植中心；有肝硬化且持续合成功能受损的AIH患者，早期转诊至肝移植中心
急性严重AIH和AIH伴急性肝衰竭患者早期与肝移植中心讨论；急性严重AIH或伴急性肝衰竭的患者，早期与肝移植中心讨论
适用于失代偿性肝硬化、肝癌和暴发性肝衰竭患者
成人和儿童中，AIH是LT的指征之一
移植后存在复发风险，长期低剂量泼尼松可能降低复发率
儿童LT指征与成人相似，使用不同评分系统

患者视角

关注AIH患者健康相关生活质量，整体处理依从性问题，监测生活质量和药物不良反应；应关注生活质量，整体处理依从性问题，监测健康相关生活质量和药物不良反应

依从性欠佳

慢性病中药物不依从常见，影响预后，青少年尤甚
多种因素影响依从性，需探索原因，避免指责
专科护士和药剂师门诊、亲友及患者组织支持可提高依从性
近半患者用补充药物，不良反应少，有益健康

患者赋权

护士专家提供接触点，解答问题，提供实用建议
患者教育包括信息手册和组织指引，多数患者认可其帮助
患者获取病历和检查结果可提高参与度和信心，但部分患者会焦虑
远程咨询方便公平，不增加急诊入院率，需管理和人员配置

生活质量

AIH及其治疗影响生活质量，与多种因素相关

妊娠

妊娠期AIH患者继续治疗，产后继续免疫抑制治疗和随访；孕期继续治疗，新诊断患者按非孕妇治疗，不使用霉酚酸酯；产后继续免疫抑制治疗并密切随访
告知患者妊娠相关风险，密切产科监测和考虑阿司匹林治疗，AIH患者可母乳喂养；告知患者并发症风险，考虑低剂量阿司匹林，母乳喂养无限制

概述

AIH女性生育力正常，妊娠并发症风险增加，与治疗无关
2型AIH妊娠结局比1型差，不依从治疗增加风险
肝硬化患者需多方面检查和联合管理，移植后妊娠需与移植中心讨论

孕前咨询

计划妊娠可进行药物审查、预后讨论、门静脉高压评估等
肝硬化患者咨询可提高筛查内镜接受度，霉酚酸酯受孕前12周停用

孕期及产后AIH

孕期AIH少见但严重，诊断同非孕妇，确诊后开始一线治疗

变异/重叠综合征

考虑重叠综合征时进行肝活检；考虑重叠综合征时进行肝活检（除非禁忌）
诊断相关综合征的条件和标准
确定治疗目标和方案，免疫抑制治疗时评估和调整

介绍和命名

AIH变异综合征指与PBC或PSC重叠，缺乏诊断标准，治疗和结局不同
肝活检重要，建议依赖专家意见和小病例系列

PBC和AIH变异综合征

重叠特征：AIH患者部分有PBC特征，反之亦然，特征可演变
诊断标准和患病率：诊断困难，“巴黎”标准有一定敏感性和特异性
治疗：先治疗主要成分，熊去氧胆酸（UDCA）或联合免疫抑制治疗
预后：比单纯PBC或AIH差，二线治疗影响不明

PSC和AIH变异综合征

重叠特征：部分PSC患者有AIH相关抗体，IBD患病率介于两者之间
放射学和组织学：部分AIH患者有胆管异常，特征可后期出现
诊断标准和患病率：缺乏标准，患病率估计不一，PSC可同时或先后诊断
治疗：UDCA联合免疫抑制治疗可能有效，需定期评估
预后：比经典AIH差，比经典PSC好，移植后复发率高

IgG4相关疾病

多系统疾病，可模拟PSC，类固醇反应好，可能有独特AIH变异

儿科患者

儿童AIH/PSC重叠与成人不同，诊断不确定，部分患者对免疫抑制治疗有反应

药物性自身免疫样肝炎

考虑药物性自身免疫样肝炎可能性，停用可疑药物，必要时肝活检；常规考虑DI-AILH可能，停用可疑药物；停药后肝损伤未迅速缓解时进行肝活检
治疗及复发处理，慢性特征患者按标准AIH治疗；有黄疸、肝活检晚期纤维化或转氨酶未大幅下降时开始泼尼松治疗；泼尼松逐渐减量并监测转氨酶，复发按标准AIH处理；有慢性特征患者按标准AIH治疗，考虑寻求专家意见

关联药物

多种药物与DI-AILH有关，有因果关系证据

诊断和治疗

与AIH鉴别困难，多数病例转氨酶可恢复，部分患者需肝移植
免疫检查点抑制剂相关肝炎不视为AIH

COVID - 19与自身免疫性肝炎

AIH合并肝硬化或免疫抑制治疗患者感染COVID - 19考虑抗病毒治疗；AIH合并肝硬化或免疫抑制治疗患者感染COVID - 19考虑抗病毒治疗
COVID - 19感染期间类固醇治疗通常继续，是否停用类固醇节省剂个体化决定；COVID - 19感染期间类固醇治疗通常继续，是否停用类固醇节省剂个体化决定
AIH患者应接种疫苗，部分患者反应欠佳，第三剂可改善
疫苗接种后有急性AIH样疾病报告，多数症状轻，预后好

AIH服务组织建议

当地医院管理：顾问具备相关知识经验
专家数量：每个中心不超三位
专科护士作用：发挥专科护士和相关护理人员作用
肝活检报告：由肝脏病理专家报告并讨论
患者数据库：维护患者数据库
区域网络：建立区域AIH网络

AIH临床研究优先事项

诊断评分验证：纳入组织学标准
环境因素评估：大数据评估环境因素
生化缓解验证：验证生化缓解为长期预后预测指标
无创检查验证：验证无创检查为长期预后预测指标
患者报告结局评估：评估患者报告结局指标
吗替麦考酚酯评估：评估其一线类固醇替代剂作用
初始治疗评估：评估现有和新型生物制剂
二线/三线药物评估：与他克莫司或吗替麦考酚酯对比
布地奈德评估：评估其长期维持治疗作用
二线/三线治疗评估：评估其避免肝移植作用

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